Ergot de Seigle,Toxicité, Du Déremboursement à  son exclusion

 

29  Septembre 2015               

Ergot de Seigle ou Claviceps Pururea

Historiquement connu depuis l’an mil pour l’intoxication du champignon Claviceps contaminant les cérérales,Ergotisme ou Mal des Ardents ou Feu de Saint-Antoine.Isolé au 18 ème siècle.,ses extraits connaitrons une embellie pendant plus de 50 ans,alors que la thérapeutique s’appuira sur des usages et peu sur des essais concordants.

Faut-il tenir compte des servives médicaux rendus en regard de sa potentielle dangerosité dénoncée depuis 2003,le déremboursement officiel est-il suffisant en date du 4/12/2012 ?,Sa place en automédication n’est pas justifiée ,sa place comme médicament  a été formellement dénoncé dans l’utlisation des dérivés ergotés  agonistes dopaminergiques dans la maladie de Parkinson,de produit type pergolide,cabergoline,bromocryptine (ergoline).En 2003,18 valvulopathies furent identifiées chez des patients parkinsoniens prenant de la Bromocryptine.

Dans la Revue médecine Interne n°25/avril.2004, par l’usage de dérivés ergotés, 40 cas de fibroses cutanées,pleurale,pulmonaire ,pleuro-péricardite,rétropéritonéale sont isolées.Des valvulopatthies induites par Pergolide et Carbergiline  ;d’incidence variant de 3 à 4 % à 30 %,variable en relation avec dose cumulée et supérieure à 3 mg.Lancet/2004/363.1179-61(VanCamp;Flamez;Cosyns )et An; Intern.med/1992;1717-502 (Redfied-Nicolson;Edwards)

Si le cas du Parkinson et dérivés ergotés est définitivement clarifiés et donc écarté,il se pose donc si un simple déremboursement des dérivés du seigle de révèlent suffisant étant donné le champ large des indications des dérivés de l’Ergot de Seigle dans la migraine et vasodilateurs,(prévalence des migraineux dans la population:12%/Stewart:1995/ Henry :1993/Critères IHS 1998) voire traditionnellement  comme stimulant des contractures utérines ou hémorragie utérine avec avis négatif de la commission européenne .Une clarification s’impose.

 

1)PARKINSON ET ERGOT DE SEIGLE

C’est définitivement non,du domaine médical,les référentiels thérapeutiques se sont modifiés pour une maladie difficile à stabiliser.

2MIGRAINE ET ERGOT de SEIGLE

De façon paradoxale bien que connue depuis 1583 et appartenant à la pharmacopée anglaise en 1938 son utilisation thérapeutique est définie par son usage et rarement par des essais probants malgré son risque d’Ergotisme chronique et d’interactions médicamenteuses qui doivent dans tous les cas le placer dans le champ médical et il n’est pas sûr que son statut médicamenteux lui soit maintenu..C’est l’archétype de suites d’études pharmacologiques et thérapeutiques  justifiant une clairication

3)OBSTETRIQUE ET ERGOT DE SEIGLE

On retrouve des préparations gynécologiques chez les classiques:hémorragie obstétrique, régles hémorragiques,difficulté d’expulsion placentaire.Indications que l’on retrouve dans la médecine ayurvédique ou la médecine greco-indienne Unani:spermatorhrée,leucorhhée,impuissance,Hypertrophie prostatique

En fait l’Ergot de Seigle demeure une contre-indication absolue pendant la grossesse et la commision Européenne écartera le Claviceps du champ obstétrical  en regard des résultats peu fiables et potentialité dangereuse ,peu d’effets sur l’utérus non gravide.

 

Le POINT SUR LA MIGRAINE ET L’ERGOT DE SEIGLE

Il faut le répéter,les essais sont ou insuffisants ou ininterprétables pour valider l’ergot de seigle dans la migraine  et les essais sont relativement récents (1992 et 1993) alors que les doses prescrites recommandées sont de 6 mg/j à 10mg/semaine,dose définie par l’usage.Ce cheminement pharmacologique et thérapeutique est l’archétype de la difficulté d’établir un modèle thérapeutique aux vues des données traditionnelles censées être établies

RAPPEL DE LA MATIERE MEDICALE DU CLAVICEPS.

Le champignon contient:glucides,lipides,stérols,amino-acides,dérivés anthraquinoniniques,ergochromone.Sutrout les alcaloïdes de l’Ergot de seigle ont une configuration spataile analogue à la NordAdrénaline,Dopamine,Serotonine.Cette configutation a implicitivement orienté une vision de régulation dopaminergique cérébrale,en particulier pour la migraine mais dont les essais n’ont pas toujours été probants.:

                                DERIVES NATURELS

*Ergotamétrine:ocytiactivité,hypertonique uérin contesté.

*Ergotamine:vasoconstricteur alpha-adrénergique de type sérotinergique

*Dérivés Hydrogénés des Alcaloïdes:

*9-10 -Dihydroergotamine:veinotonique,diminue l’action agoniste au niveau des recepteurs adrénergiques alpha

*9-10-Dihydrotoxine:action sur les recepteurs centraux,vasodilatation périphérique et métabolisme neuronal

                                    Dérivés Synthétiques Thérapeutiqes

*Méthysergide:Migraine,algies faciales

*Nicergotine:Vasoditateur cérébral,anti-aggrégat plaquettaire,artérite

*Bromocryptine:indication parkinsonnienne abandonnée,hypergalacttinémie(troubles cycjes menstruels,impuissance,gynécomastie,ihbition de la lactation

*Lisuride:Parkinson,à revoir

*LSD:hallucinogène,Interdit

*Méthylergométrines:hémorragie utérine en intramusculaire et en per os pour  régles hémorragiques et suite d’Ivg

*Ergotamine associé à la caféine:migraine

*Dihydroergotamine (DHE) :le plus connu pour

*Migraine

*Insuffisance veino-lymphatique

*Hypotension Orthostatique

Devant le rejet  par la commision européenne sur les indication gynécologiques du Claviceps et devant le dérembousement de l’ergot de seigle en FRANCE aux vues des fibroses rétropéritonéales,que devient la saga Migraine et Ergot de Seigle

 

Principales Contre-Indications des Dérives de l’Ergot de Seigle

1)Médicaments

*Triptans(Anti-migraineux)

*Macrolides (Antibiotique)

*Anti-Protéase(VIH)

*Phenylpropanoline

*Alcaloïdes de l’Ergot de Seigle type Pergoline ou autres

*Symapthimimétiques alpha:Synephrine,Phényléphédrine

*Sympathomimétique indirecte:ephédrine,phényléphrine

*Betablocant

2)Affections

*Grossesse,allaitement

*Conduite automobile

*Angor

*Syndrôme de Raynaud

Conséquences des crises migraineuses et abus médicamenteux

*Surdosage en Ergot de seigle,ergotisme

*Abus d’antalgiques,Tabac drogues illicites:Risques x2,2% (Breslau/Davis.1993)

*surdosage en sédatifs à action neuroleptique(benzodiazépines,somnifères)

LA SAGA DE LA MIGRAINE ET DE L’ERGOT DE SEIGLE

Alors que la prévalence de la migraine est de 12 %,touchant 6,1% les hommes,17,6% les femmes,le ratio Femme/Homme est de 3,85 ,l’âge d’expression est de 30 à 39 ans,peu d’études de grande envergure,métaanalyses ont été pratiquées :

*Macintyre et Oldman en 1977

*Baszanger 1995

*Forsythe 1996

*Inserm 1996-1998 Henry et Tzourio

*Etude Camera 2004

*BMJ janvier 2011

Les difficultés se sont révélées multiples

*Les Critères d’inclusion

*Le rôle social,économique ,familial

*La part du cadre nosologique neuro-psychique

*Empirisme et réalités physiopathologiques

*Les incidences thérapeutiques nées de pratiques sans référencement authentique ou insuffisant ,débouchant sur une surenchère thérapeutique ou inappropriée.

 

CLASSIQUES  CRITERES D’INCLUSIONS   DE DHE DANS LA MIGRAINE

AVANT MESURES  DE RESTRICTIONS ANAES 2002

1)Migraine sans aura

2)Migraine avec Aura(Sensitive,Auditive,Ophtalmique,Rétinnienne

3)Syndrôme périodique de l’enfant

4)Complications des migraines:Etat de de Mal;Infarctus Migraineux

5)Désordres migraineux sans les critères précédents`

 

LES FACTEURS PIEGES ASSOCIES

1)Hypertension Artérielle:étude prospective avec risque vasculaire et association hypertension,migraine(Forcdsmam;Rosmam/1974)

2)Epilepsie (de 1 à 17 %/Andernman/1997)

3)Accident Vasculaire cérébral

4)Depression et Anxiété,peu d’études :Breslau(1991/1994-Davis 1991)

LES FACTEURS FAVORISANTS (concernent 1/3 des migraineux)

1)Psychologique:Stress et Anxiété

2)Périodiques féminins:hormonales,à la Puberté,rêgles,ovulation,améloiration pendant la grossesse(Henry/Stewart 1992).la contraception peut augmenter la fréquence de la mifraine de 15 à 50 %(Kudson;1975/Ryan,1978).La chute d’oestradiol est facteur déclenchant  des crises mentruelles.Ces migraines sont un facteur handicapant chez la femme(Henry/1993-Michel;1997)

3)Rythmes de vie:Surmenage,stress,Désaptation,lectures prolongées

4)Facteurs alimentaires:Vin rouge,chocolat,sauces,oeuf

5)Climatique:froid,chaud,vent violent

6)Post-traumatique

INTRICATIONS DES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES ET MIGRAINE

Ils induisent ou modifient les caratères cliniques migraineux mais il est estimé que sexe ,présence ou abscence de troubles d’anxièté généralisé sont les seuls modèles influançant le modèle migraineux(Merikangas ,Angst 1990),Stewart(1989 )a établi le lien entre troubles psychiques et excès de risque de migraine.

Souvent l’anxiété précède la migraine qui elle-même précède la dépression (Breslau;Davis/1993).Breslau et Andveski 1998 évoquent une comorbidité migraines et troubles affaetifs surtout dans les migraines avec Aura (Marikangas/1993).

La typologie est difficile à déterminer entre personnalité et migraine:déprssif,hypochondrie,hystérie.

HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA MIGRAINE

 

Le problème de la pathogénie des migraines est complexe faisant intervenir deux modes:régulation des neurotransmetteurs et hypoperfusion cérébrale

1)L’implication de la sérotonine avec son élimination accrue est évoqué par Antony (1963).Phénomènes réétudiés par Malmgreen;Hadelmark (1998) et Ferrera (1993) avec une baisse de concentration plaquettaire en sérotonine ou  5 hydroxytryptophane (15 H T).en en 1991,Hamington évoque migraine et anomalie  primitive plaquettaire de stokage en 5 HT,en fait ces phénomènes seraient d’origine secondaire sans affecter l’origine des crises.

2)On évoque le taux des interleukines et chemokines présentant une activité de libération histaminique.,en fait le taux d’HRF(Histamine Realese factor)reste inchangé

3)L’immunoréactivité plasmatique de l’endothélines des cellules endothéliales:puissant vasoconstricteur(Gallai/1994)

4)Vulnérabilité des migraineux au stress oxydatif (nitroglycérine dégradée en monoxyde d’azote,NO),d’oû libération d’histamine

5)Hypothèse Ischémique(Baron/1991).Diminution du débit cérébral de façon biphasique(Diminution puis augmentation) avec concentration élevée d’oxygène des zones cérébrales hypoxygénées.

*Hypoperfusion postérieure de l’hémisphère,cortex visuel avant le début des signes (Oleness/1992),sutout migraine avec Aura.en fait ce phénomène serait mixte pour Olesen(1987)

*Hyperfusion du Débit cérébral pour les migraines sans Aura (Olesen;1981/1991)

*Hyperfusion bilatérale (Woods;1994/Weiller;1995).

*7 études sur 18 montrant une hyperfusion circulatoire  retardée jusqu’à une heure avec des différences cliniques

La conséquence de l’Hypoperfusion serait une Dépression envahissante et manifestation de l’Aura (Olesen;1985)

MODES D’ADMINISTRATIONS

La disparité des recherches et de la pathogénie peuvent expliquer la multiplicité des administrations  justifiée seulement par l’usage  et peu de contrôles validés  et en sachant que les dérivés Ergotés ont une faible disponibilité orale

1)DHE nasale avec ses effets indésirables à partir de 3 mgr

2)Injectable:non évaluée (Winner/1993;Weiss/1994)

3)Voie Transcutanée seul essai de Kapper et Stanton 1992

4)Voie intra-veineuse non contrölée

ESSAIS COMPARATIFS

1)L’Aspirine a une action supérieure à 2 mgr de DHE (Praladier/1995)

2)DHE seule ou associé à 1 gr de paracétamol plus efficace que le placebo(Hoernecke Doenicke 1993)

3)Un seul essai discuté sur le tartrate d’Ergotamine(Sibertein;Houg/1995)

4)Les AINS action supérieure à l’Ergotamine

*Naproxene(Praladier;1995)

*Ketoprofene:Kangasasiemi,Kanza 1992)

Conclusions

Il est dit que la dose recommandée de tartrate d’Ergotamine est de 6 mgr /j à 10mgr/semaine or nous avons vû que les facteurs favorisants en dose cumulées pour l’apparition de fibrose rétropéritonnéale  pour des doses supérieures à 3 mgr .

Les réactions secondaires sont classiques recensées par Lipton(1997)

*Congestion nasale et troubles digestifs.les anti-émétiques sont sans effet

*Vasoconstriction et Hypertension artérielle

*A dose fortes donne des céphalées chroniques

*Ergotisme chronique sérotinergiques,vasoconstriction

Le trop grand nombre d’incidents et d’interactions médicamenteuses par rapport aux bénéfices ne plaident pas en faveur de l’Ergot de Seigle et dans le cadre de l’automédication n’a pas sa place,le risque évident d’un élargissement de la therapeutique  de l’hypotension orthostatique ou insuffisance veineuse touchant les sénoirs  en nombre croissant et surtout polymédiqués( Moyenne de 5 médicaments jours voire 8; facteurs d’hospitalisation ),invite à revoir la place  ,encadrement voire ‘exclusion du claviceps.