1 er Aout 2019
La Démence est-telle un syndrôme Gériatrique ?
Face au vieillissement de la population toutes les sociétés modernes sont confrontées à l’augmentation mécanique de la dépendance avec ses indices de fragilité conduisant à la démence et son hospitalisation, institutialisation,maison de retraites spéçialisées ,nombreux relais permettant de resoçialiser l’individu et de prendre plus précocemment en charge des patients afin d’éviter la progression ou retarder ou stabiliser des troubles cognitifs souvent multifactoriels,la démence n’étant plus qu’une conjonction assoçiative d’une maladie d’Alzheimer,de troubles vasculaires,de lésions des Corps de Lewi et d’autres facteurs environnementaux stress,perte du sommeil,diabète,alcool,isolement.
D’autre part si un dément a perdu son identité,ses délires ou hallucinations sont-ils une réaction instinctive de défense à un milieu devenu étranger ou considéré comme agressif,ou expriment-ils en dehors de toutes pathologies associées aggravant l’état cérébral , un juste rappel de situations désagréables enfouies et préservées dans la Réserve Cognitive.Les ateliers de mémoire et les consultations réservent d’agréable surprise:chant de comptine enfantine à peine ébauchée (notion de réserve et entretien),réaction à une interpellation par une langue maternelle,devenue inusitée,réaction positive à une odeur ou une bonne fragence de parfum type Lavande ou Jasmin rappelant l’enfance.Enfin de compte ,Lacan écrivait:”l’inconscient est structuré comme un langage” et si cet inconscient n’était que l’expression d’informations intergénérationnels (l’Inné et l’Acquis) accumulées et préservées dans la RESERVE COGNITIVE.Le phénomène appelé ANOGNOSIE ou CONSCIENCE de SOI dans les DEMENCES est loin d’être éclairçi,et fait apparaitre des contradictions et de faits oû l’éthique reprend sa place.Alancy et Roulier,dans Neurologie de Fevrier 2006,posent ce problème dans une échelle de valeur de Questionnaire de Consciences de Soi dans les Démences Sévères /QCSDS /et regroupent 3 groupes en fonction des troubles.Certains déments restent conscients de leurs troubles même à un stade avancé de la maladie.C’est dire que cet aspect est primordial dans la conduite et suivis de soins,Conscience de Soi,Conscience de l’Autre et Démences,ne doivent pas laisser la place au jugement moral ou eugéniste
En 1991,Paul Ricoeur dans “Soi-Même comme un Autre” insiste que la conscience n’est pas un suppôrt,c’est une manière d’être.”,s’interroge sur les conditions d’avoir confiance dans la possiblité de l’action,confiance en soi,en l’autre,donc l’altérité.L’individu est de fait “l’ipséité “étre lui-même et non autre chose.”le personnage conserve tout au long de l’histoire une identité corrélative de celle de l’histoire elle-même.C’est l’identité de l’histoire qui fait l’identité du personnage”En fait, le récit s’inscrit dans celui des autres,gestes,pensées sont mémorisés,mis en histoire partagée et imbriquée avec celles d’un ou des autres.”
<<<Definition de l’Ipséité:Ce qui fait qu’une personne par ses caractéres individuels et non reductible à un autre.++++
Certains considérent que le malade s’impose une nécessité vitale de maintenir un récit au prix extraordinaire voire douloureux de construction imaginaire (fausse reconnaissances) ou compagnons imaginaires (hallucinations).c’est pourquoi aborder dans la démence, conscience de l’autre,conscience de soi,l’échanges émotionnels est une nécessité.
“La tragédie est représentation non d’hommes mais d’Action et de Vie” La Poétique.Aristote
Enfin,il faut non seulement prévenir mais prendre en charge précocemment pour éviter les facteurs de fragilité précipitant les patients dans la démence:
*Faiblesses:Force de Préhension
*Lenteur:Vitesse de Marche
*Perte de Poids
*Inactivité physique;Epuisement Physique
Les critères de fragilité accroient les risques d’Alzheimer par 2,5
les indices de faiblesses liés à la précarité voient le jour confirmant le rôle délétère de l’urbanisation (déjà évoqué pour l”Alzheimer:effets environnementaux )et des effets pervers du chomage de longue durée.D’après les Infos de Fréquence M, (Cécile Coumeau/ 21novembre 2013) en marge du congrès d’Urologie:
*Une Etude Finlandaise montre l’effet néfaste,accroissemement de 2 fois de la vieillesse,,suite à 500 jours de chomage consécutifs,par action sur la longueur des Télomères,LTL( mais pertinence discutée) et accroissement du Diabète,maladies cardiovaculaires et décès;mais l’info ne parle pas des facteurs additionnels Psychologiques pré-existants ou apparus,Alcool ou tabac
*BMJ,fait part d’une étude de l’OCDE sur 11 pays et 12.000 personnes oû la précarité professionnelle augmenterait les déficits cognitifs chez les plus de 50 ans..On entend par précarité professionelle:temps partiel subi,emploi sous-qualifié,la durée du chomage,éléments qui induisent:
+Diminution de mémorisation
+Vitesse d’Elocution diminuée
+Vitesse d’énumération diminuée
Seul élément rassurant rapporté , témoigne du coté positif des campagnes d’information et prévention ,sur 33 pays de l’OCDE;Baisse de la mortalité des maladies cardio-vasculaires:Baisse de 40% des Infarctus du myocarde et divisant par deux pour les accidents vasculaires cérébraux.Mais,il faut insister que la prise en charge médicale est le témoignage de ce net progrès, notamment pour les baisses des décès par infarctus du myocarde passé à 9 % en FRANCE.
La prise en charge de la dépendance dont la démence est lourde et couteuse,d’autant plus que la diagnostic est clinique,les tests d’évaluations n’ont qu’une valeur indicative et de suivi ,les marqueurs biologiques sont des critères hospitaliers et peu fédérateurs,seuls l’hypométabolisme et hypovascularisation cérébrale au Pet-Sacan permet d’affiner et semble orienter le diagnostic au 20 novembre 2013
Les instances officielles et médicales ont établi des protocoles de suivis et de soins nécessaires à la dépendance et démence, l’augmentation des cas et la particulière difficulté de maitrises entrainent fatalement de nombreuses expérimentations d’accompagnements ou socio-médicaux. justifiant débats et échanges.Il faut donc:
1)Faire part des progrès et visions possibles et de leur controverses
2)Donner les grandes lignes de suivis,grilles d’évaluation et organismes permettant d’encadrer une maladie lourde médicalement et affectivement.les traitements classiques dits anti-cholinestérasiques ou glutamate ne seront pas évoqués du fait de leur faible impact sur l’évolutivité de la maladie,en sachant que près de 150 protocoles différents sont en cours d’évaluation. dans le monde.
Prospectives:
Les chiffres prévisionnels de la progression de la maladie:
*INPES de Septembre 2012: 850.000 cas En France.Avec 230.500 cas nouveaux par an,soient 1.275.000 dans 8 ans.
*BEH: note une augmentation de 14% de cas de 2007 à 2010
*Aux USA la situation n’est guère plus engageante:15 millions de personnes . 7,7 millions de personnes agées de 65 ans et plus en 2030 (5,2 millions en 2011) participeront aux soins et encadrement de l’Alzheimer et maladies apparentées.1,3 millions de personnes prises en charge au Texas en 2012 .Le coût global soçial et médical est estimé en 2013 à 203 Billions de dollars (un billion=1 Miiiard ) et augmentera de 500 % en 2050 .BCM. Latest Alzheimer’ Statistique US and Texas ALZHEIMER’S Consortium (2013) .
Prises en charge et ses aléas.
L’institutionalisation ou les accumulations d’incidents médicaux,laissent un goût amer d’echec d’un récit de vie d ‘un être vulnérable avec souffrance d’autrui passant entre posture de protection de soi-même mal évaluée ou négation d’une vie pourtant partagée et compationnelle.Il faut considérer que la démence en institution ou milieu hospitalier est l’aboutissement logique d’une difficulté de compréhension de la maladie ou de sa reconnaissance ou évolution tardive qui s’inscrit dans la définition de l’identité de la personne malade et de son accompagnement fusionnel et de son identification sociale.
Il apparait une grande difficulté à encadrer une maladie ayant pour support des facteurs de fragilité aggravés par une disparité sociale,précarisation ou isolement,mais aussi,les études récentes sur l’urbanisation laisse à penser que la maladie progresse dans les mégapoles (Karelia 2O10: Ratio superposable en Centre-Afrique,comparé avec des villes d’USA)
Bien que les moyens de communications (Internet,réseaux sociaux) soient cencés améliorer les contacts,on a la surprise de voir que ces moyens ne sont en fait que des contacts abstraits mais qui se sont soumis à juridiction,et les séniors sont paradoxalement peu touchés par ce phénomène.De plus ,il est symptomatique que pendant de réunions festives ou publiques on est frappé par le nombre de communicants par réseaux sociaux complétement décalés ou s’écartant du but de la réunion originelle.
Une sensibilisation s’est accrue Grand Plan Alzheimer de 2008-2012 avec 44 solutions sur 5 ans ,organisation sectorielle sous l’égide des ARS et les moyens de resocialisation s’organisent avec prises en charges plus précoces des troubles cognitifs et correction des facteurs de fragilité et des facteurs de risques environnementaux:réactions positives à la tristesse du temps qui passe et ne pas rester sensible à un monde d’inposture individualiste.
APPROCHES PHILOSOPHIQUE,ET ETHIQUE DE LA DEMENCE
La démence peut se définir par une altération plus ou moins globale des fonctions cognitives,malgré les troubles du jugement,de la parole et perte d’autonomie, l’essentiel est de retenir que le patient a une capacité de communiquer avec l’équipe soignante et ses proches,sur la base d’un langage basé sur une conservation d’une autonomie émotionnelle.Cette capacité peut-être mal interprétée,hallucinations;délires,alors que l’identité narrative du patient évoquée par Paul Ricoeour,son identité demeure mais influencée par le climat institutionnel,elle s’éloigne du concept de l’inconscient psychanalytique mais fait partie intégrante de l’identité de l’individu qui s’exprime comme un invariable relationnel.Cet espace précaire nécéssite une compréhension et espace à conquérir permettant relations et échanges.Ce concept est donc une vision de restitution de la vision des soins avec pour but restitution de l’identité,”du pouvoir d’êre “selon Levinas Emmanuel (Altérité et Transcendance/Ethique et Infini/le Temps et l’Autre)
On n’est donc plus dans un concept rigide institutionnel ou soçial d’une maladie de vieux vulnérable,mais bien de restituer une identité,la reconnaitre,malgré l’oubli du passé et expérience commune.L’identification de l’Alzheimer répond à une Identité Soçiale,élaborée(c’est une maladie de vieux fragilisé,trop façilement exprimée),une Identité Psychologique biographique de la personnalité, Identité Narrative qui s’exprime et se raconte.L’Alzheimer a besoin de reconnaissance par l’altérité et ne peut pas se concevoir comme une fin en soi une maladie de vieux fragilisé.Il est fragilisé mais sa cause est soçiale et institutionnelle.De tout temps la démence et l’autonomie de l’homme ont posé le problème de l’Ethique et Morale:Aristote,Kant,Spinoza,Bergson,Ricoeur,Foulcault,Lévinas.
Même si l’identité est affectée ,elle peut ne pas être considérée comme le reliquat psychanalytique de l’inconscient mais doit conduire à une volonté de reconnaitre le changement de personnalité et oubli du passé qui dans tous les cas reposent sur des identités communes culturelles et permanence d’une mémoire commune.
L’Alzheimer n’est pas une identité solitaire de vieux fragilisé mais représente par excés l’expression commune institutionnelle et soçiale et.tous les indices pessimistes montrent l’impact dominant de l’environnement,l’urbanisation apparaissant comme un facteur déterminant(Etude Karélia 2010)
Non seulement une gesture compationnelle et accompagnatrice est indispensable,mais la soçialisation doit être révisitée.Il apparait que les facteurs environnementaux sont capitaux,Urbanisation (Lieu de vie intra-muros adapté),ateliers de mémoire(Diminuant ou réduisant les troubles cognitif de 40%),Facteur alimentaires (Fruit et légumes:diminution de 20 % des ratio d’Alzheimer),prise en charge drastique de l’hypertension artérielle(déni thérapeutique de plus de 30%) cause d’AVC,( 50% des AVC feront un Alzheimer)
La fragilité n’est pas une fatalité,si l’autre est atteint dans sa propre identité,il faut la reconnaitre et considérer que le changement de personnalité et l’oubli du passé,est en fait les représentants d’une identité culturelle commune et d’une expérience commune.C’est celà l’Altérité qui conditionne suivi,prise en charge d’un patient qui est notre miroir,l’homme n’est pas un loup pour l’homme (Thomas Mann).Il n’est pas “IL” mais il est “JE” et “NOUS “.Il est ” ce qui sensible au double sens de ce qu’on sent et de ce qui est senti ” Merleau-Ponty (Visible et Invisible/1964)
Tout est en place pour passer de la précarité à la conquète de l’éthique,et bientôt sera la fin des “Machines à Guérir” (Foucault/1995) mais bien une vision de soins à visée de restitution du pouvoir d’être (Lévinas).L’identité narrative du soi-même de Paul Ricoeur impose une attitude positive bien qu’il soit difficile de définir objectivement le soi-même exprimé(Burgemer 1993) et son contexte soçial( Kitwood 1998)
POUVOIR d’ETRE , CONSCIENCE de SOi et CONSCIENCE des AUTRES
COMPATIBLES avec La DEMENCE,Oui ou NON ?
Pour Bergson conscience est coexistence de la vie (1966),mémoire et perception ne sont pas séparables.La conscience de soi est multiple,conscience réflexive,tous les sens,méditations,sensations sont inséparables de la mémoire,une reconnaissance de mon identité,le passé actualisé ,vécu et interprété.c’est le JE qui se reflète dans Nous interactif,ce que désigne Ricoeur comme identité narrative.on pourrait donc prédire que l’Alzheimer est une détérioriation cognitive et mémorisation ou Anognosie,en fait on s’aperçoit qu’il n’y a pas une vision exclusive et qu’il existait des particularités nettes
Le jugement les plus perturbés étaient la conscience des troubles cognitifs,jugements moraux,et mémoire du futur,par contre,connaissance de l’identité et du schéma corporel étaient le moins perturbés
sous conditions que l’évaluation des patients note une persistance d’une communication par langage/Arroyo-Anlio;Ingrang,Neau,Ormon Acta.Neur.Scand.2006;70;1-37/
Lough,Kipps,Treise,Watson,Blair;Hodhes.Neuropsych.20O6:
Ces auteurs ont aussi travaillé sur la compréhension émotionnelle des expressions façiales:
déficit de reconnaissance des émotions négatives colère et dégout,déficit significatif pour tristesse et peur, par rapport à une population témoin.Mais dans l’Alzheimer on peut retrouver un déficit des émotions et reconnaisance des visages/Shimokawa,Yatomi,Anamiz,Ashikhari,Khono,Maki.Dem.Cogn.Disord.2000.
Autres études:
Alzheimer et Délires d’Identité,
l’autre est reconnu ,sentiment de familiarité mais hypo-identification par dépersonnalisation et désinvestissement ( en discussion):Hirstein,Ramachandran,Capgras.Proc.Biol.Sci.1997
Conscience de Soi et Troubles comportememtaux
Troubles dits asoçiaux :vol à l’étalage,aggression sexuelle,problèmes de conduite automobile
Fausses Croyances des Démences Frontales :Gregory.Brain 2002;125;752-64
Mendez ,Chen,Shapira/Jour.Neuro.psy.Neuro.Sci.2006:troubles anti-soçiaux sont définis comme acquis
Troubles de l’Empathie:
Etudes sur démence Frontale et Alzheimer.:lien des actes de paroles avec la cognition soçiale.Cuerva,Sabe,Kuzis and co NeuroPsych.Behav.Neuro.2001
Langage:Fonction Pragmatique du Langage
Si la mémoire de la langue est précocemment atteinte,la mémoire de communication non verbale reste intacte.Si le mot est mal compris,le malade reconnait très bien les gestes d’affection,d’irritation et rejet et les interprète correctement
moindre efficacité de la communication et cohérence du discours,nécéssitant une compréhension des émotions d’autrui /Peter(1995) et Cuerva,Saba Neuro.Bheva.2001
Conscience de Soi,de l’Autre,Je ,Nous,Il,sont le passage témoin des démences en cours d’explorations,il n’y a pas de fatalité et tout doit être mis en place pour ralentir la dilution dans le néant de l’esprit humain,les plans et expériences s’accumulent et c’est réconfortant et nécessaire.
Il faut comprendre et reconnaitre que le dément souffre,
les études psychanalytiques trop rapidement oubliées et les études cliniques permettent de dire que le dément souffre:
1)Il sait ce qui lui arrive d’oû risques de dépression et crise d’angoisse.
2)Il a peur:quel est ce monde qu’il ne connait pas,que lui-veux-t-on,existe-t-il une hostilité
3)j’ai perdu le souvenir des informations mais je peux me souvenir à condition de rechercher,parfois un événement de la vie courante remémorise le souvenir oublié:donc il faut stimuler,collaborer,stimuler,fêter,jouer,détendre
4)Certaines informations dites archaïques,stockage primitifs s’altérent.Cette détérioration de cette mémoire est une perte d’efficacité du refoulement de souvenirs refoulés,tel un nourrisson,l’effacement de moi et du non-moi rend la perception des autres de façon hypersensible,aigue,face à leur angoisse communicative,perceptions qui peuvent induire un délire.
Une attitude compationnelle,de collaboration bienviellante,stimulante permettrons d’éviter les troubles psychocomportementaux:Affectif:Dépression,Anxiété,Psychotique:délire et hallucinations,Comportement:agitation,panique,agressivité.Cette attitude positive permet de restituer à la personne son caractère unique ,par le contact verbal et visuel.
NECESSITE d’ALTERITE ET CONSCIENCE DE SOI ET DES AUTRES
Il faut insister que l’Alzheimer ne doit pas être et n’est pas un posture institutionnelle ,une maladie de l’oublie,ni une pathologie du néant,d’une identité personnelle éclatée,un vide d’humanité,mais une vulnérabilité presqu’équivalente pour tous si on réfère aux statistiques et cause directes:Fragilité,isolement social,déclassement social,malnutrition,urbanisation,déscolaritation,chomage de masse..Il faut non pas prendre soin mais faire le soin.,accompagné ,prendre par la main,être attentif,vigilant, et revenir sur l’émotion retrouvée d’une mémoire passionnelle partagée.L’Alzheimer ne peut plus être considéré comme un exercice rhéthorique de régulations biopharmacologiques, ou soçiales certes réelles,mais insuffisantes pour exprimer ce ratio grandissant qui fait trop référence à l’allongement de la vie sans tenir assez compte de la fragilité et de l’evanescence du comportement humain oû le groupe se dilue dans un “Monde Sans Gravité” oû ne compte que l’instant présent et pervertion du plaisir( Melmann)
Les etats de conscience en mémoire implique la conscience de soi et de la fonction de mise à jour en mémoire de travail.La conscience de soi implique la conscience de soi et la conscience des autres .
Si on évalue le reconnu du malade lui-même peut estimer le déclin de façon progressive: et s’adapter
1)Conscience du Déclin ; peut être perçu au début,considérée comme s’insisnuant progressivement dans la vie quotidienne.Elle est consciente dans la perte progressive de certaines taches complexes.Capacité de se situer dans sa propre histoire presque intacte.
2)Relation avec soi-mëme.dans les groupes de paroles,le patient se voit en handicap et limitation mais s’adapte devenant:
*Une maladie mentale invisible des autres
*ou Limitations des actes dues à son état ou ajustement des réponses émotionnelles,protection de soi-même et de la normalité vers l’intégration.
3)Le fait de devenir vieux,la maladie fait partie intégrante du processus de vieillisement mais de façon plus accentuée
4)C’est un compagne de voyage,à laquelle il faut s’habituer
5)Les perpectives envisagées par le malade
*Abandon de certaines actions,pouvant être perçue comme une libération et donner le pouvoir de surmonter l’obstacle
*Force mentale:
+Avec possibilité d’oublier en s’isolant
+Compter sur les autres et se rendre utile
+Penser à la perspective de la manière dont les autres peuvent aider,partager les moments intenses et douleurs
Pour Clare(2002 et 2003) il existe une prise de conscience et le maintien du soi (du Self)mais le soi c’est JE et la perception des autres.,la présence de la maladie peut être considérée comme une menace.,d’oû les tentatives de regagner le contrôle,essai de normalisation,du maintien du self,de dominer les difficultés et maintenir la continuité.les autres ou représentation du regard des autres qui est la représentation soçiale de la maladie,métaphore et images qui alimentent l’anxiété.
En fin de compte la main tendue de l’autre est capitale,même si’il existe un immense pouvoir de mots et etiquettes de nos vies..Enfin de compte dans la communication,20% de verbal (7%) de parole,13 % est de comprendre et raisonner),mais en fin de compte 80% de la communication est de type non verbal ECOUTE et RETENUE.Si le comportement du corps ne confirme pas la parole,celle-çi est oubliée,seul le geste est entendu.
PROTOCOLES ET PRINCIPES DE BASES DE SUIVIS D ‘UNE DEMENCE
Les principes sont énoncés dans l’HAS d’avril 2012, et donnant les classifications américaines DSM-4TR et NINCDS-ADRA:appelés Bases d’Annonce du Diagnostic et Accompagnement
Actuellement sous l’egide des Agence Regionale de Santé (ARS),les sectorisations d’offre de soins s’installent :unité de soins gériatriques ,ou neurologiques en relation avec les structures d’acceuil et l’élément pivot le médecin de famille
*Hospitalisations:SAU/UGA/MCO/SSR gériatrique et UCC/SSR Plaies et Cicatrisation/USLD/EPAD
*Hopital de jour:Mémoire/Plaie et Cicatrisation.
*Consultations:Geriatrique,Psychogeriatrie,Memoire,Plaies et Cicatrisation
*Orthophonie,Soins Infirmiers,Ergothérapie,Ateliers mémoire,Kinésithérapie,lieu de Vie ,Musicothérapie,Art Thérapie
Le médecin de famille en relation avec les centres mémoires et psychologiques s’orientant sur des critères de grilles ayant valeur d’indice fort mais non critère diagnostic:
*MMSE/Horloge et 5 mots
*Echelle d’autonomie de Katz
*Grille AGGIR:autonomie (pour la caisse maladie)
*Echelle de Dépression Gériatrique:GDS
*Mini-GDS
*Echelle de Zarit (fardeau des familles)
*Algoplus:Douleur
*MiniNUTRITIONAL Assement:MNA
*Inventaire Neuro-Psychiatrique NPI-ES
L’essentiel est de repérer ce que représente un trouble cognitif et de reconnaitre un ou plusieurs signes d’appels engageant prise en charge précoce .Tout n’est pas encore accompli en matière d’Alzeimer.Dans tous les cas,il faut optimiser le bien être en sachant qu’une prise en charge précoce intervient sur un malade qui développe des représentations influencées par des sources personnelles,contextuelles,soçiale et que ces représentations guident les actions ultérieures et influence sur l’humeur et la réadaptation (Clare 2006).,et il faut maintenir les actions valorisantes,les habilités acquises.
Un lieu d’Acceuil pour Alzheimer (Le Monde.15 novembre 2013)
il faut rapporter l’expérience Hollandaise à De Hogeweyk,avec 152 résidents (age moyen 83 ans) groupés par 6 ou 7 dans une structure agréable:supermarché ,coiffeur,kiosque à glace,salle de spectacle,kinésithérapeute, restaurant de standing,exposition,la composition des “maisons” ne sont pas regroupées par pathologies mais sur l’ancien mode de vie,7 ambiances recrées respectant tradition,religion,culturelles,racines familiales.Pas de limitation de sorties dans le périmètre du village ou heures fixes pour repas.Coût:17,5 millions d’Euros par l’Etat, 2 millions par Sponsoring.Une création exemplaire mais surtout à appliquer largement.
La réflexion de Bryne et Davis du Lancet d’octobre 2012 sur “les visions paralleles en tunnel de la recherche sur la démence” ainsi que le concept de fragilité de nombreux systèmes physlologiques des démences de Clegg et Young de Lancet 2013 sembleraient-ils trouvés un écho favorable par une telle expérience qui devrait se généraliser.Il faut une intervention précoce et combatttre l’effet systèmique de la précarisation du sénoir et de sa fragilisation, authentifiés par les résultats de la cohorte Optima de Rolfson 2013.Enfin,il est trop tentant de considérer que la démence est une maladie de vieux,ce que les chiffres ont tendance à montrer (50% des plus de 85 ans), et serait donc quasi inéluctable,en fait le travail de fond de dépistage précoce,luttes contre précarisation , malnutrition et les facteurs de faiblesse et repenser l’urbanisation ne font que commencer.
Ne jamais oublier,l’homme c’est : JE, Je COMUNIQUE,Je vie EN SOCIETE et s’entourer de Stratégies de COPING Positives,et ne pas oublier la présence de réserve cognitive chez le dément,on parle même d’excédent cognitif démentiel avec Latour.Lenor.2003