26 juillet 2016
L’Herbe de Jésuites introduit en Europe en 1633,garde une aura historique particulière par la guérison , grace à Talbot ,qui guérit de la fièvre tierce le Dauphin,fils de Louis XIV.
Toutefois malgré son succés ,on dira que le prescripteur avait exagéré ses vertus et ,on fit une comédie satirique en 3 actes “le remède anglois ou Arlequin ,Prince de Quinquina”.En 1735,le comte de Provence édicta un arrêt royal sur l’interdiction d’importer le Faux Quinquina.
Helvétius,le 12 juillet 1743,donne sa prescription pour traiter la fièvre :”si la fièvre au contraire ne quitte point après deux purgations ,il faudra avoir recours au KINKINA,”on en donnera une prise de 3 heures en 3 heures et une heure et demi après un bouillon (fait à partir de 3 roelles de veau,une demi-volaille,une demi- livre de boeuf,une cuillère de riz,3 pintes d’eau,mesure de PARIS”,réduit de moitié à laquelle on ajoute”une tisane de KINKINA”:”une once de KINKINA en morceaux;Faire bouillir avec 5 sétiers d’eau réduit à une pinte.Prendre une once de semonces de melon.verser peu à peu KINKINA,repasser; en tout six prises”
Son alcaloïde est isolé en 1820 par Pelletier et Caventou.En 1826 il était produit 12 tonnes d’extrait industriel de quinine
Il faudra attendre le 11 avril 1944 pour poser les bases de la synthése de l’alcaloïde la QUININE par Woodword,et Eggers Doering(Seront posés Problèmes de cout et de contrôle des cultures indonésiennes de Quinquina pendant la guerre du Pacifique Americano-Japonaise 1940-1945);en 2001 Gilbert Stork pose la problématique de sa synthése totale dite stéréo-sélective de la Quinine.
Originaire de la Cordillère des Andes,la poudre de la Comtesse (l’épouse du vice -roi du Pérou)ou “poudre des Pères ou Jésuitique” était utilisée pour fièvre,stimulant de l’appétit en décoction à 0,5 gr ,ou en décoction à 30 gr pour lavages d’escarres.La culture du Quinquina fut répandu en exportant les graines notamment en AFRIQUE.Il fut introduit en 1902 au Zaire,et les publications de l’état Zairois en 1984 montrent que ce pays était devenu le premier producteur mondial d’écorce de quinquina.Sa production sera sollicitée par la demande particulièrement importante entre 1965-1970 par les USA pour couvrir les besoins militaires durant la guerre americano-vietnamienne
Action classique: de CINCHONA SUCCIRUNDA,OFFICINALIS,une Rubiacée.
Surnommé “arbre Anti-Fièvre”
Antipyrétique,analgésique,mais avant tout anti-paludique
CHIMIE
Acides Organiques,Tannins catéchiques,principe amer terpénique,saponosides,huile essentielle avec 30 à 60 % d’alcaloïde:la quinine.
Le Problème primordial est de garder un message essentiel médical,la Quinine s’intégrant dans la lutte contre le Paludisme essentiellement due au PLasmodium Falcifarum mais aussi Vivax.
ARTEMISIA ANNUA :QINGHAO
Vient en parallele apporter une therapeutique anti-paludique préventive
Le traitement Preventif du Paludisme en Chine et Vietnam,
GINGHAO usage étendu et renouveau des pays tropicaux.Engouement ,Contrôle difficile car Prescription mal contrôlée :induisant une resistance Paludique à la Quinine .
DANS TOUS LES CAS LA QUININE N’EST PAS
UN TRAITEMENT PREVENTIF MAIS CURATIF
.Devant l’extrême gravité de cette maladie chez l’enfant et femme enceinte,l’automédication n’est pas recommandée,ce que les études des régions durement touchées démontrent,les organismes de santé dont la FDA excluent les achats à distance,en ligne,posant toujours le problème de substitut,des réactions secondaires ou interactions médicamenteuses et pathologies qui appartiennent à la sphére médicale.(Accés Palustre avec chimiorésistance;la Quinine agit sur les formes intra-érythrocytaires du plasmodium et empêche sa reproduction)
Le traitement du Paludisme ne s’improvise pas et demeure dans le champ médical.
C’est une tueuse,
On estime à 3,2 milliards les personnes exposées.
200 Millions ont contracté la maladie.
600.000 sont décédés du Paludisme en 2015, dont 90% en l’Afrique Sub-Sahérienne
Sur 88 % des cas 98% des cas sont dans la région sub-sahérienne (OMS/2015).Ce lourd tribu met en cause les insuffisances de diagnostic, d’accès aux soins,les programmes d’éradication.
il faut rappeler les protections élémentaires,moustiquaires imprégnées d’insecticide,insecticide pulvérisé dans l’habition (protection de 3 à 6 mois),rêgle d’hygiène environementale(Eaux stagnantes,eradication des foyers de larves),diagnostic en un quart d’heure par pratique de la goutte épaisse.
L’OMS rappelle le but des campagnes anti-paludiques:
*Accès universel :au diagnostic,aux soins,à la prévention (pêchant par defaut d’enseignement,monographie,zones endémiques de sécheresse,de déficit alimentaire,de conflit,de migrations massives)
*Accéler les efforts vers l’élimination des zones impaludées.Mais apparition de plasmodium resistant à la Chloroquine,Sulfadoxine-Pyriméthaine,en Afrique ; au Cambodge,Vietnam,Thailande,Myammar,vallée de Mékong apparition de résistance à l’artémisine . En terme éthique,l’abord plus facile par le modeste coût de l’Artemisia pose le problème d’un automédication mal maitrisée favorisant la résistance médicamenteuse.De toutes les façons,il faut sans cesse le répéter,la Quinine n’est pas du domaine de l’automédication et chimio-prévention du paludisme mais de son traitement(Voir mise à jour des médicaments de l’OMS Avril 2013,et Protocoles en ligne in Drug Safety 4 janvier 2015)
*Surveillance et définition de zones de certfication telles récentes:Maroc,Turkmenistan,Arménie,Emirats arabes,Maldives
Pourtant d’après l’OMS,globalement le taux de mortalité a baissé de 60% pour tout age confondu et 65% pour les enfants agé de moins de 5 ans.La femme enceinte impaludée pose le problème récurrent des Anémies et naissance d’enfant de petit poids.
Rappel des Moyens de Prevention
1)La chimioprévention
Toujours s’informer auprés des servives hospitaliers des maladies infectieuses et parasitologiques,Institut Pasteur,service internationaux de vaccination et médicaux des unités portuaires ou aéroport,médecin de proximité .Rechercher les zones impaludées Zones sensibles de 1 à 3 et zone à Chlroquinorésistance voire artémisine
Les PLASMODIUMS
*Falciparum:Afrique,Amérique du Sud,Asie
*Falciparum et Vivax coexistant partout même en zones tempérées
*Ovale:Afrique de l’Ouest,non mortel , récidivant
*Malarie:de disribution inégale,non mortel,récidivant.
Les MEDICAMENTS
*Nivaquine
*Malarone
*Lariam
*Monohydrate de Doxycycline (age supérieur à 8 ans)
Même si le séjour est court,ne jamais oublier le traitement préventif,il faut rapeller que 3560 cas sont importés en FRANCE(source InVS),notamment de Guyane,Brésil.Afrique de l’Ouest.
2)Port de vêtement large imprégnés de produit repellant,durée d’action en rêgle de 2 à 5 Heures
3)Les insecticides pulvérisées protecteurs dans les habitations ,protection de 3 à 6 mois
4) Moutiquaires imbibées d’insecticides: Deltamethane ou Perméthane
LES SIGNES PALUDIQUES A CONNAITRE
Après infestation plasmodium par le vecteur anophéle,apparition en 8 à 30 jours. de
*FIEVRE
*Céphalées
*Douleurs musculaires
*Affaiblissement
*Vomissement
*Diarrhée
*Toux
Avec accès palustre cyclique,alternant FIEVRE,Tremblement avec Sueurs Froides,Transpiration Intense.Impose consultation en centre médical ou urgence hospitalière,
confirmation biologique par goutte épaisse(diagnostic en 15 mn);Amplication en chaine par Polymérase pour détecter les plasmodium inhabituels (Malareia,Knowlei),Antigéne parasitaire Test de Diagnostic rapide.Naturellement,il suppose une logistique d’enseignement et contrôle.
La clinique et tests permettent d’Intervenir rapidement car selon le plasmodium apparition rapide d’anémie et surtout le grave accès pernicieux avec neuropaludisme(confusion et coma)
LES SIGNES DE PALUDISME SEVERE (Sources OMS 4 Janvier 2015)
*Perte de Conscience ou Coma,convulsions,Incapacité de se Nourrir,prostation ,respiration avec échange acido-basique de type acide prédominant,collapsus,hépatite avec jaunisse,dysfonctions des organes vitaux,hemoglobinurie,saignement spontanée,oédeme pulmonaire
Hypoglycémie
Acidose Métabolique
Sévère anémie normocytaire,Hemoglobinurie
Hyperparasitémie (>2%/100.000 microl en basse transmission ou >5%/250000 en transmission haute),
Perturbation Rénale (Créatinine :265)
Le TRAITEMENT CLASSIQUE Du PALUDISME NON COMPLIQUE
,sous surveillance médicale : équipe formée médicalisée
QUININE Per Os
Plasmodium non resistant
Adulte 500mg (600mg de sulfate déhydrate de Quinnie) pour un Adulte.Toutes les 8 heures ,pendant 3 jour,7 jour,ou 10éme jour:
Enfant:Quinine Base 8 mg/kg (10 mg de sulfate Déhydrate de quinine)toutes les 8 heures pendant 5 – 7 -10jours
La durée du traitement dépend de la sensibilité du plasmodium et peut-être assoçié ou non avec Pyriméthane-Sulfadoxine ou Tetracycline
CHLOROQUINE
Schéma thérapeutique du Bénin
10 mg/kg/jour pendant 2 jours puis 5 mg /kg 3 éme jour .
Enfant de 5 kg:5mg à J1 et J2,25 mg à J3
Enfant de 20kg:200mg à J1 et J2.100 mg à J3
Enfant 40 kg :400mg J1et J2;200mg à J3
TRAITEMENT RENOVE du PALUDISME GRAVE
ARTENUSATE 2,4 Mg/kg en intra-veineux ou intra-musculaire dés l’admission puis 12 heures et 24 heures plus tard et une fois par jour même si le malade peut prendre le traitement per os:Administration parentérale minimale de durée de 24 heures
Si pas d’Artesnusate Injectable utiliser Arthemeter et Quinine
Arthemether 3,2 mg/kg ,à l’admission puis 1,6 mg/kg/jour
Ou
DiCHLOROHYDRATE QUININE 20 mg de sel de Quinine /kg .dose de charge à l’admission puis 10 mg/kg toutes les 8 heures
Dose en intraveineuse dans 10 ml/kg de soluté isotonique à passer en 2 et 4 heure.Ne pas dépasser 5 mg de sel de Quinine/kg/heure
TRAITEMENT de PRE- TRANSFERT
*Artenusate Rectale 10 mg/kg/Im 2,4 mg/kg
*Arthemeter en IM 3,2 mg/kg
*Sel de QUININE en IM 20 mg/kg, à répartir 10 mg/kg pour chaque cuisse
RELAIS per OS
*ARTHEMTER plus LUMEFANTINE
*ARTENUSATE plus AMODIAQUINE
*ARTENUSATE plus MEFLOQUINE
*ARTENUSATE Plus Pyrimethane-Sulfadoxine
*DIHYDROARTHEMISINE plus PIPERAQUINE
GROSSESSE et PALUDISME
Les risques du paludisme sont parfaitement identifiés
1)Chez la femme,Décès et Anémie
2)Chez le Nouveau -né :Mortalité de 3 à 8 %;Prématurité 8 à 14 %
le Traitement préventif conseillé par l’OMS est le Sulfadoxine-Pyrimethane
En cas de Paludisme avéré,se manifeste les grandes lignes thérapeutiques:
A l’exceptions de la Quinine et Artemisine les médicaments anti-paludéens sont contre-indiquées pendant le Premier Trimestre.Mais ,la Quinine ne peut être prescrite qu’après avis médical à une femme enceinte si elle est atteinte d’un paludisme grave , sa vie etant menacée (Fiche OMS de 1997 et Medisource Canada 2016).
Nosten,Mc Gready;d’Alessandro:Anti-malarial drugs in pregnancy Curr.Drug Saf.2006.
les effets concernent surtout l’atteinte congénitale du nerf auditf,mais les publications sur la prescription de Chloroquine durant le premier trimestre de la grossesse,il n’a pas été noté d’anomalie
.Mais les auteurs montrent la mauvaise tolérance de la quinine intraveineuse comparée à l’artenusate intraveineux et le risque non négligeable d’accidents hémolytiques,hémoglobinemie,hémoglobinurie.L’OMS recommande plutôt assoçiation Quinine avec Clindamycine dans le premier trimestre.
Poespoprodjo,Fobia,Kenagalem .:
*Resistant plasmodium falcifarum and vivax with Dihydroartemisine-piperaquine during pregnancyPlOs one 2014-9:e84976
*Adverses pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and falcifarum are endemic.Clin.Infect.Dis 2008.
*Chloroquine against vivax malaria in pregnancy.
<Villegas,McGready,HtWay.TropMed Int Health.2007
<Rijken,Boel;Russel.Malar J.2011-10-113
La Mefoquine est autorisée entre le 2 et 3 éme Trimestre
Atavaquine-Proguanil peut être donné pendant toute la grossesse
Ces indications très particulières de la Quinine durant la grossesse ,conforte une position ferme ne privigiliant pas son ‘automédication,d’autant plus que le paludisme grave peut être associé à une hypoglycémie sévère.
Il doit être clair que le traitement du paludisme ne s’improvise pas et demande le secours d’équipe formée et une proximité médicale,ce qui n’est pas toujours une évidence dans les zones sub-sahériennes.C’est pourquoi,la prévention demeure la pierre angulaire de la lutte anti-paludique,et les voyages transatlantiques nécessitent toujours un précieux conseil médical préventif.Ces conseils sont d’autant plus nécessaire que la multiplicité des accès en apparence anodin sur la Quinine,doivent interpeller et justifie un rappel des incidents,interactions et contre-indications de la QUININE qui ne devrait pas demeurer dans le champ de l’automédication
Les Contre-Indications formalisées
*Allergie à la Quinine
*Trouble du Rythme cardiaque avec allongement de l’onde QT
*Déficience en enzyme Glucose -6 Phosphate désyhdrogénase
*Myasthénie Avérée
*Névrite Optique
*Maladies Rénales et Hépatiques
*Hypoplaquettose
*Hypokaliémie
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Methadone
Millepertuis
Antiboitique:Clarithromycine et dérivés,tétracycline,Floxacine,
Antifungique:type Ketoconazole
Anti-Dépresseur et tricycliques,venlafaxine,Chlorpromazine,haldol,clozapine
Anti-convulsiviant:phenobarbital,carbamazepine
Anti-acide:Cimétidine,Ranitidine
Immunomodulateur Anti-HIV type efavirenz,indinaviret HEPATITE C:Telaprevir
Anti-nauséeux
.Traitement cardiaque;Digoxine-,verapamil,flecaine,amiodarone,metoprolol
Anti-Cholestérol Simvastatine.
Anti-Tuberculeux:Rifampine
LES REACTIONS SECONDAIRES
Céphalées ,acouphénes,troubles visuels apparaissent en rêgle au 3 éme jour.
Fivévre,douleurs musculaires,epistaxis,céphalées,fatigabilité,probléme de vision (amblyopie) bourdonnement d’oreille,hypoglycémie,allergie cutanée,rash cutané allergique,hématurie.,hypotension,tachycardie,vertiges,hypoglycémie.Au dessus de 3 gr dose dangereuse.
Limites d’age d’Utilisation 8 ans.,maximum 8,3 mg de quinine Base/kg 3 fois par jour pendant 3 à 7 jours.
Il apparait très clairement que l’automédication surtout nette dans les pays à haute incidence paludique,nécessite un réajustement des informations et enseignements médico-sociaux
.Une étude citée in JTrop Med 2016 Kabongo Kamitalu,Aloni /université de Kinshasa,faite de janvier 2008 à Avril 2008,montre que le traitement le plus utilisé est Artémisine,souvent en combinaison CAT et relevant de l’automédication,mais l’étude montre que dans 19,9% des cas la quinine est associée.On ne trouve pas de prise d’artesunate-arthemeter.les auteurs insistent sur le coté irrationnel de l’automédication en terme de durée et dose de traitement.
L’usage de la quinine devrait nécessiter un réajustement pour corriger des protocoles en apparence insuffisant.Une étude hospitalière et de centres médicalisés a montré également .qu’il était difficile de comparé les résultats sur 350 patients traités par Quinine et Artenusate,ce dernier apparait d’usage plus pratique et moins couteux;
Mal J Mai 2015 Ferrrari,Ntku,Burri,Duparc,Mitembo,Ross The Matias Study dans la Republique du Congo.
In JourInfectDey Ctries Mai 2014 Abdallahj,Elmardii,Elhassan and co hopital Kassala Soudan
Comparaison entre Artesunate et quinine pour traiter le paludisme sévère à plasmodium falcifarum,montre que les résultats sont meilleur avec artenusate sur la parasitémie et fièvre;Par contre,il n’y a pas de différence dans les résultats de la résolution des états comateux
On retrouve les mêmes écueils dans le traitement des grossesses paludiques traitées en Uganda sur 241 grossesses ,traitement donné par des boutiques d’herboristerie (70,5%),24,5% cliniques Privées,5% pharmacies,le plus souvent sans prendre en considération la date de grossesse une monothérapie sulfadoxine-pyrimethalmine(le plus fréquent) et quinine.
Les meilleurs résultats sont obtenus quand ,il existe un bon reseau de communication.notamment dans les organismes privés.Mal Jour Avril 2016.Mbonye,Buregyaya,Clarke,Lal and co
Au niveau du traitement des enfants avec troubles plaquettaires on retrouve cette même discordance ente les patients traités par la quinine et l’artenusate.
les résultats sont nettement significatifs avec l’artemisine.Etude sur 6 mois sur 100 enfants.Pedaitr.Int Chil.Health.Juillet2016 Gupta,Narang,Gomber,Saha.
Il faut donc insister que le Paludisme est un problème de santé publique majeur,bien qu’un vaccin(vaccin PFSPZ ,résultats dits encourageants) soit en préparation,la tache élémentaire demeure toujours préventive,en insistant sur le fait que le Quiquina s’inscrit dans un protocole curatif du Paludisme donc médicalisé et qu’il ne peut se concevoir dans le cadre de l’automédication.
Bibliographie
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LE PROBLEME DU VACCIN PALUDIQUE en 2016
A propos du vaccin RTS,S/AS01E (Mosquirix,la revue Prescrire Octobre 2016 ,Tome 36 N°396/page 725;écrit <<“efficacité mineure et risques encore mal cernés”>>>
Il est dit que depuis 2016 plus de 30 vaccins contre la paludisme à Plasmodium Falcifarum sont en phase d’évaluation clinique ou pré-clinique avancée (OMS Tables of malaria vaccine projects globaly www.who.int/vaccine_research/lo,ks/rainbow/en/index.html.
Difficultés Rencontrées.
le parasite passe successivement par plusieurs stades,avec morphologie differente et une multitude d’antigénes différents à chacun des stades. Les mécanismes d’acquisition d’une immunité naturelle contre le paludisme est encore mal connus