Paludisme Grave,autorisation temporaire d’utilisation hospitalière de l’Artémisine intra-veineux

35fondphytob3moustique              Autorisation temporaire de l’Artémisine intra-veineux

La paludisme est toujours aussi dangereux,touchant  216 millions d’habitants dans 106 pays en 2011,avec une mortalité évaluée à 665.000 morts,cette affection touche  L’Afrique en priorité  avec un ratio de 90% d’ enfants avec  20 % de mortalité,mais progrès considérable le taux global de mortalité des enfants dû au paludisme a baissé de 54% en 2012(Rapport OMS décembre 2013).

Il existe indiscutablement  des insuffisances préventives et sanitaires mais pour l’essentiel sont en causes ,le Coût,les Retards d’accès au soins,du délai diagnostic et du délai d’institution thérapeutique. Par défaut de prévention ou négligence 30.000 cas sont importés hors pays infestés,dont 100 à 200 en France avec une mortalité de 20 %.Le coût de prévention et diagnostic a augmenté depuis 2009 de 4 % par an,passant de 100 millions de dollards à 1,9milliards de dollards.

L’apport de Artemisia Annua ,Armoise Chinoise ou QINGHAO  a permis de modifier le pronostic de la maladie mais sous deux conditions:que le délai diagnostic soit rapide et que les traitements soient donnés sous Bi-Thérapie ,les ACT.

Les ACT ont été mis en place du fait de l’augmentation des resistances au traitement et particulièrememnt à la chloroquine et sulfadoxine-pyriméthamine.Le Plasmodium Falcifarum est resistant à presque tous les thérapeutiques et mêmes artémisines,mais cette resistance est extrémement variable;Le Plasmodium Vivax est resistant à la sulfadoxine-Pyriméthamine.Les resistances à la chloroquine sont particulières à l’Indonésie,Océanie,Brésil. Plasmodium Vivax est présent à 80 % en Inde,Pakistan,Indonésie,Ethiopie.La variété Plasmodium est présente à 40 % dans le monde dans la République du Congo et le Nigéria.

Il est impératif avant tout déplacement en zone impaludée,même pour un court séjour de se mettre en rapport avec les services compétents,médecins,services médicaux des vols internationaux,institut Pasteur,service d’infectiologie , monograpnhie de l’OMS. En cas de fièvre inexpliquée au retour de zone impaludée,un accès palustre doit être systématiquement évoqué,même si un traitement préventif a été pris:était-il le bon et  en dose suffisante ,existait-il un resistance prévisible? Enfin s’assurer que le diagnostic est le bon,ne pas prendre d’antipaludéen curatif devant une fièvre isolée et inexpliquée ou inexplorée.

 

Mais fait important,il est déconseillé de prendre Artemisine et dérivés en première intention.Il faut ,et c’est une difficulté dans certains pays ,  s’assurer du diagnositic clinique,confirmé par examen microscopique et  Tests à Détection Rapide.Le diagnostic de la goutte épaisse au microscope se fait en 10 mn,les  tests  Immunochromatoraphique sur bandelette,TDR avec ACM ANTI Igx de Y est très positif.,permettant d’engager un traitement sur des arguments fiables.Selon,le rapport de la WHO 2013,le financement pour lutter contre le paludisme a augmenté de 4% par an de 2009 à 2013.Un plan de lutte a été mis en place depuis 2012,le MPAC.La résistance des moustiques aux insecticides est préoccupante.Il a été noté une résistance partielle à l’Artémisine,dans la région grand Mékong,Cambodge,Myanmer,Thailande,Vietnam.Le TDR est surtout utilisé pour la forme Vivax, .On estime à 188 millions de tests microscopiques.Progrès noté par l’OMS en Decembre 2013:le nombre d’accès aux tests est passé de 40% à 60%,chiffre en progrès mais encore insuffisant.

ACT,Artémisine Based Combiaison Therapy,donnés sur des bases d’épidémiologiques comprises et établies

                         Les ACT

Sont considérés comme les premiers intentions de traitement,pendant au moins 3 jours,

*Arthemeter+Luméfantine

*Arténusate+Méfloquine

*Artenusate+Amodiaquine

*Arténusate+Sulfadoxine-Pyriméthamine

*DyhydroArtémisine+Pipraquine

Si Echec:

ACT Arténusate+Tetracycline ou Doxycycline ou Clindamycine

Régions à Multiresistances et ACT

Asie du Su-Est

Artenusate +Mefloquine

Arthemer+Lumefantine

Afrique

Arthemeter+Lumefantine

Artenusate+Amodiaquine

Artenusate +Sulfadoxine-Pyrimethine

Problème de L’Artemisia Chinoise

Son expansion en Asie et Afrique a entrainé une surconsommation indaptée faisant  apparaitre des résistances dommageables pour les enfants jusqu’à lors répondeurs.

Traitement de Pré-Transfert

En cas de maladie grave,il est décrit des protocoles pré-hospitaliers,naturellement médicaux,Arténusate Intraveineux ou Intramusculaire et forme en supposititoire

Le problème des accès graves

Ils touchent enfants,femmes enceintes et voyageurs,paludisme d’importation,maladie grave avec encéphalopathie et coma. et 20% de décès..D’obédience hospitalière,oû on a recours à deux traitements:

L’artenusate intraveineuse donne de meilleur résultat (moins de mortalité) que la Quinine intraveineuse.

Naturellement ces traitements d’exception sont comparés et surtout font apparaitre que:

*les  doses données de Quinine sont proches des zones toxiques avec une incidence  cardiaque non négligable,(Hypotension,allonge espace QT à l’ECG), , hypoglycémie,anémie hémolytique,thrombopénie,convulsions,algodystrophie si injecte en IM.

*l’arténusate donne troubles digestif ,cutanés,allongement de l’intervalle QT à l’ECG, neurologiques. Anémies hémolytiques retardées 7 jours à un mois après le traitement.Le traitement est suivi par un ACT assoçiant arthémer+luméfantrine.

L’artenusate intraveineux peut-être considéré comme le traitement des paludismes graves.

Devant les phénomènes migratoires massifs des zones sahéliennes ou transfert des zones asiatiques pour des raisons économiques,et voyage de masse,la prévention n’est pas un vain mot et doit toujours être d’actualité.Il ne faut pas oublier que le réchauffement climatique fait apparaitre des vecteurs  moustiques à nos portes type moustique tigre,il a même été décrit des cas de paludisme de proximité,mais est-ce des maladies d’importation,ils doivent de toute façon réactiver les processus d’alertes.

Les Rapports de la WHO 2012 et 2013 demeurent les références épidémiologiques et thérapeutiques

Référence sur Arténusate intraveineux.Revue Presrcire Juillet-Août 2014/Tome 34N°369.

Retour